טופס בקשה לערעור על החלטה בתביעה

טופס זה מיועד להגשת בקשה לבחינת ערעור על החלטת חברת הביטוח בתביעה שהוגשה במסגרת הביטוח הקבוצתי.

יש לצרף מכתב דחייה מחברת הביטוח.

לאחר קבלת הטופס נבחן את פנייתך וניצור קשר במידת הצורך להשלמת מידע